Therapieoptionen bei schmerzhaften Neuropathien, schmerzhaften Querschnittssyndromen und zentralen Schmerzen in der Praxis
Stefan Quasthoff
Auf einen Blick:
- Nach dem Schlaganfall sind die Neuropathien die zweithäufigste neurologische Erkrankung die zu Behinderung, Schmerzen und Tod führen können.
- Ca. 50 % der Polyneuropathien sind schmerzhaft.
- Neuropathische Schmerzen sind die direkte Folge einer Schädigung oder Erkrankung somatosensorischer Nervenstrukturen im peripheren und/oder im zentralen Nervensystem. Ziel der Diagnostik ist der Nachweis einer solchen Schädigung.
- Neuropathische Schmerzen können verlässlich durch validierte Fragebögen (DN4 und painDetect) diagnostiziert werden.
- Bei Verdacht auf eine small fiber Neuropathie (SFN) sind die quantitativ sensorische Testung (QST) und die Hautbiopsie wichtige diagnostische Möglichkeiten, um eine SFN nachweisen zu können.
- Die Prävalenz für Schmerzen nach einem Querschnittstrauma liegt bei ca. 74%.
- Es finden sich bei Querschnittstraumapatienten sowohl nozizeptive als auch neuropathische Schmerzen.
- Ca. 1-3 % der Schlaganfallpatienten entwickeln mit einer zeitlichen Latenz zum Ereignis ein zentrales Schmerzsyndrom – auch Thalamusschmerzsyndrom genannt.
- Zu den zentralen Schmerzsyndromen gehört auch der Phantomschmerz.
- Anhand von Fallbeispielen wird die Problematik dieser besonderen Schmerzsyndrome dargestellt.
Therapie peripher und zentral neuropathischer Schmerzen
- Eine multimodale Schmerztherapie wie bei anderen chronischen Schmerzen ist anzustreben.
- Lokal wirksame Maßnahmen wie z.B. Lidocain 5%-Pflaster oder Capsaicin 8%-Pflaster sind bei der Therapie überwiegend peripherer neuropathischer Schmerzen wirksam, können jedoch auch als Therapieversuch bei generalisiert neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden.
- Orale Antidepressiva, Antikonvulsiva und Opioide sind wirksam und als Generika in der grünen Box erhältlich.
- Gabapentin sollte auf das wirksamere Pregabalin umgestellt werden.
- Die Kombination von analgetisch wirksamen Substanzen (Morphin, Oxycontin mit Gabapentin) kann wirksamer sein als eine Monotherapie.
- Die Kombination von Pregabalin und Duloxetin ist nicht wirksamer als eine ausreichende Monotherapie.
- Zentrale Schmerzsyndrome sprechen nur sehr unzureichend auch Opioide an.
- Bei zentralen Schmerzsyndromen sollte auch die schmerzverursachende Spastik therapiert werden.